EGENREMISS FÖR BOKNING AV ARBETSPROV
Kontakta närmaste fysiologlaboratorium och hör om de utför arbetsprov för friskundersökning och om de accepterar att du bokar direkt.
Skriv ut denna blankett och förfar enligt instruktion från laboratoriet.
Du betalar själv för undersökningen till laboratoriet.
 

Undertecknad ska undersökas inför medicinskt friskintyg för flyg, dyk eller annan riskverksamhet och har uppmanats beställa arbetsprov.

Arbetsprovet skall utföras som maxprov dvs tills andning eller benstyrka ej längre räcker till.
Om indikation för ekokardiografi föreligger och patient accepterar kostnaden får denna "självremiss" även användas för denna undersökning.
Tacksam för svar till AirMedic Specialistmottagning, Kungsgatan 79B, 112 27 Stockholm, 08-651 7200
Eftersom tidspress bland denna patientgrupp hör till det vanliga, så är vi tacksamma för om patient får med sig  någon form av preliminärsvar -"sammanfattande remsa" eller kopia av protokoll.

"SJÄLVJOURNAL -HJÄRTHISTORIK"
Tidigare arbetsprov- var? när?:
Orsak? Rutin? Utredning?:

Pågår behandling eller utredning av medicinskt tillstånd?
Om ja - vad?
Ansvarig läkare eller mottagning?

Tidigare eller pågående hjärt/kärlproblem?
Tidigare eller pågående lungproblem?
Annan sjukdom som behandlas eller kontrolleras?:
Ev. ärftlighet för hjärtkärlsjukdom?
Aktuella mediciner? Namn?
Rökning?: aldrig/ slutat år/aktuellt intag?
 

Ort ............................................. Datum ...................................

Underskrift ....................................................................